REFORMA DEL SISTEMA SANITARIO … UNA PROPUESTA PARA CAJAMARCA
En los procesos de reforma de los sistemas sanitarios actuales se asumen diversas modalidades institucionales y llama la atención el contraste entre los vigorosos argumentos en pro de su realización y la escasa prioridad que le han otorgado los gobiernos. (JARAMILLO et. Col, 1996)
En el Perú predomina el modelo segmentado en los sistemas de salud, en el cual, se hace una distinción fundamental entre los pobres y la población con capacidad de pago, diferenciándose segmentos institucionales como son: Seguridad Social, Ministerio de salud (Entidades públicas y SIS) y el sector privado.
Se reconoce la necesidad e importancia de la Reforma en Salud en nuestro país, entendida como un proceso de cambios estructurales en lo político, en lo técnico y en lo administrativo, dirigido a lograr mejor calidad de vida y la cobertura de servicios de salud a toda la población, sin embargo, no existe una entidad con carácter nacional y capacidad política y técnica encargada del diseño e implementación de la reforma sanitaria o modernización del sector salud
El concepto de “pluralismo estructurado” ofrece una buena alternativa de solución a los problemas que han surgido a partir de las reformas sanitarias, que influyen en los diversos segmentos institucionales. Este modelo, puede adaptarse a las diversas condiciones prevalecientes en un país determinado, al tiempo que mantiene la movilidad de todos los grupos a medida que estos convergen hacia una cobertura integral acompañada de protección y libertad de elección. Asimismo evita los extremos de los procedimientos autoritarios del gobierno y la ausencia anárquica de reglas del juego transparentes para evitar o compensar las fallas del mercado. (LONDOÑO & FRENK, 1998)
De hecho, un rasgo clave de este modelo es que identifica de manera explícita cada una de las cuatro funciones de la salud pública. De esta manera, fomenta la especialización de los actores del sistema de salud. Esta es la razón por la que el “pluralismo estructurado”, requiere una nueva configuración institucional del sistema de salud, la cual debería tomar especial importancia para la mejora en las reformas sanitarias.
La presente propuesta de reforma de salud para Cajamarca, tiene, no solo busca lograr buenos resultados a nivel de sistema de servicios de salud, sino también en entes importantes que influyen en la salud como son comunidad e instituciones, teniendo como referente teórico el modelo del “pluralismo estructurado” y las funciones básicas de salud como son: prestación de servicios, rectoría, financiamiento y generación de recursos.
La reforma en salud debe sustentarse imperativamente en los principios de equidad, solidaridad y universalidad:
1. Las políticas de salud son parte integrante de las políticas sociales y de un proyecto nacional de desarrollo humano, y deberán considerar como elementos fundamentales la integralidad, la descentralización, la participación social, la atención primaria de salud, la eficiencia, eficacia y calidad.
2. Establecer reglas de juego transparentes y justas para que exista interacción equilibrada, eficiente, equitativa entre todos los actores mediante incentivos adecuados.
3. Delegar funciones a organizaciones del sector salud y de la sociedad civil que no estén ligadas a intereses especiales.
a) Proponer direcciones estratégicas, proporcionando una seguridad integral, movilizando recursos, evitando duplicación de funciones y desperdicio de recursos o escasez crónica de recursos.
b) Integración vertical con segregación de los grupos sociales, la población estaría integrada de manera horizontal y la asignación de funciones sería explícita y especializada. En otras palabras el sistema de salud ya no estaría organizado por grupos sociales sino por funciones.
4. La salud es un derecho básico de la persona humana y constituye el requisito para ejercer el conjunto de todos los demás derechos. No debe ser considerada como una simple mercancía, ni estar sujeta al libre juego de la oferta y la demanda. La participación del gobierno regional y municipalidades es indispensable e indeclinable, y debe concretarse fundamentalmente en:
a) Redefinir la función rectora del ministerio de salud, el cual debe ceder progresivamente los servicios de salud a los gobiernos locales, y de ese modo tener en lo sucesivo a su cargo como competencias: establecer normas en las materias técnicas de salud, diseñar y estimular las políticas de salud y ser responsable de la prestación de los servicios de salud pública bien sea en forma directa, o mediante las direcciones seccionales y locales de salud, creando para ello un Consejo de Vigilancia Regional en materia administrativa y financiera, que garantice una competencia regulada entre el sector público y privado.
b) papel rector, desarrollando las tareas de normalizador, conductor y supervisor del bien común en el campo de la salud; asimismo, deberá asumir un papel de articulador y regulador permitiendo el equilibrio adecuado entre lo público y lo privado.
b) Formular políticas debidamente sustentadas, las cuales serán exitosas en la medida que sean concertadas con los actores sociales involucrados y, en este aspecto, sostenemos que la participación del personal de salud y de la población es imprescindible y de trascendental importancia.
c) Buscar el empoderamiento organizacional de todas las instituciones prestadoras de salud, para conseguir el fortalecimiento institucional mejorando así la capacidad operativa en sus diferentes niveles.
5. Gestión sanitaria en ámbitos geográficos poblacionales y una estrategia de atención integral, brindada en los planos institucional, no institucional y familiar, con participación ciudadana. La organización territorial de la atención permitirá además delimitar claramente la responsabilidad de la atención en sus distintos niveles de complejidad, para la población de un ámbito determinado.
a) Establecer servicios de salud de mayor complejidad uniendo comunidades o distritos cercanos, de tal manera que exista un hospital referencial por cada grupo de comunidades o distritos cercanos, dentro de un contexto de finanzas públicas para poder asegurar y redistribuir los recursos.
6. Organizar de los servicios de salud para mejorar la calidad de atención a través de convenios entre las instituciones prestadoras de salud con la finalidad de facilitar el acceso a servicios inexistentes en alguna de ellas.
7. Impulsar el desarrollo de la Seguridad Social en salud, con tendencia a su universalización progresiva, basada en los principios de solidaridad, igualdad, integralidad y unidad, teniendo como institución única para su financiamiento a ESSALUD con mecanismos de prestación directa a través de servicios propios que coexistan con un sistema de libre elección en el cual el asegurado pueda escoger al médico y/o centro asistencial de su preferencia.
a) ESSALUD, debe ser repotenciado, extendiendo progresivamente su cobertura. El incremento consecuente de sus recursos financieros, con base en cálculos matemáticos actuariales permitirá una atención de calidad, además de reducir la demanda sobre los recursos que el Ministerio de Salud destina a los más pobres.
b) La extensión significativa de la cobertura de ESSALUD generaría una sobredemanda, que podría ser asumida por las instituciones públicas y privadas mediante el establecimiento progresivo de un sistema regulado de libre elección y el diseño de seguros complementarios. Consecuentemente, las opciones de seguros alternativas a ESSALUD en sus antiguas y nuevas versiones las rechazamos por inconvenientes, pues reducirían la cobertura de la Seguridad Social y tenderían al desfinanciamiento de ella en aras del lucro por las nuevas entidades que se crearían.
c) Reconocer a la Seguridad Social no sólo como un derecho de los trabajadores dependientes sino como expresión de un derecho, ofreciendo la oportunidad de aseguramiento a los trabajadores independientes, y/o buscar formas de formalización para buscar el aseguramiento, ampliando de este modo la cobertura de asegurados de nuestra población.
8. Ofrecer planes “complementarios de salud” a cuyo disfrute se accedería mediante aportes extras diferentes a la contribución obligatoria, lo que permitiría mejores condiciones hospitalarias, de tecnología y/o oportunidad de atención al cliente.
9. Los planes de servicio de aseguramiento público (SIS) deberían incluir medicinas, insumos y cirugía básica, organizados a partir de la necesidades de salud y las prioridades regionales y locales, bajo el marco de la descentralización, incorporando actividades preventivas, promocionales, recuperativas y de rehabilitación.
d) Buscar autonomía en la administración de lo recaudado por los reembolsos del SIS percibidos por sus atenciones prestadas, para que los diferentes establecimientos puedan administrarlos según sus requerimientos y en forma oportuna.
e) Establecer una relación entre gobierno regional y municipalidades con la Oficina Descentralizada del Seguro Integral de Salud de Cajamarca con la finalidad de aumentar su presupuesto, teniendo como consecuencia la mejora en las condiciones de tecnología, suministro de insumos y medicamentos dentro de un proceso de ajuste incremental.
10. ESSALUD, SIS y EPS deberían compartir una base de datos de sus afiliados y/o beneficiarios para evitar que ocurra el “traslape”, ya que existe una elevada proporción de beneficiarios de la seguridad social y EPS que utiliza los servicios que ofrece el sector privado o el ministerio de salud.
11. Mejorar la gestión de la calidad a través de un monitoreo continuo en los diversas instituciones que prestan servicios de salud.
a) Mejorar funciones para la gestión de calidad, tales como, la certificación de competencia de los proveedores y monitoreo de los procesos y resultados de la atención incluyendo aspectos técnicos.
b) Las políticas deben encargarse también de los aspectos de equidad eficiencia y calidad incluyendo la satisfacción del cliente.
12. Establecer forma de participación social: de consulta, iniciativa cuidada, fiscalización, concertación y gestión.
a) Participación de la ciudadanía en la toma de decisiones en los planos regional y comunitario, en la promoción de salud, la prestación de servicios médico preventivos y curativos.
b) Incluir la participación de la comunidad en la elaboración de políticas públicas, de planes estratégicos integrales, presupuestos (rendición de cuentas), exigibilidad de derechos, remoción de barreras, construcción de capacidades, y la ampliación de oportunidades para una participación inclusiva plural e intercultural; con la finalidad de plantear acciones o decisiones factibles de llevarse a cabo orientadas a mejorar la salud de la comunidad.
c) Favorecer y priorizar la participación comunitaria tipo administración compartida (CLAS) en los servicios de salud de la región a través de comités de vigilancia, organizaciones comunitarias en zonas rurales.
d) Ratificar la necesidad de la participación con cogestión adecuando el modelo CLAS al nuevo esquema descentralizado a nivel regional y local organizándolos a nivel de microrred, orientándolos a aspectos sustantivos del gobierno de salud local y los servicios, asegurando la elección democrática de los representantes populares y con participación de representantes municipales.
13. Las municipales deben buscar formas correctas o instrumentos de evaluación para clasificar socio económicamente a la población (pobre o no pobre) para poder otorgar los subsidios correspondientes.
14. Se deberá ratificar el rol asignado a los municipios en salud, como la implementación de municipios saludables, barrios saludables, escuelas saludables, entre otros. En cualquiera de los casos la sociedad civil considera clave a los municipios para la gestión de hábitos saludables.
Así la presente propuesta, se aleja de la actual interacción vertical con segregación de los grupos sociales, la población estaría integrada de manera horizontal y la asignación de funciones, sería explícita y especializada, en otras palabras el sistema de salud, ya no estaría organizado por grupos sociales sino por funciones; donde la rectoría se convierte en la misión principal del Ministerio de Salud.
En los procesos de reforma de los sistemas sanitarios actuales se asumen diversas modalidades institucionales y llama la atención el contraste entre los vigorosos argumentos en pro de su realización y la escasa prioridad que le han otorgado los gobiernos. (JARAMILLO et. Col, 1996)
En el Perú predomina el modelo segmentado en los sistemas de salud, en el cual, se hace una distinción fundamental entre los pobres y la población con capacidad de pago, diferenciándose segmentos institucionales como son: Seguridad Social, Ministerio de salud (Entidades públicas y SIS) y el sector privado.
Se reconoce la necesidad e importancia de la Reforma en Salud en nuestro país, entendida como un proceso de cambios estructurales en lo político, en lo técnico y en lo administrativo, dirigido a lograr mejor calidad de vida y la cobertura de servicios de salud a toda la población, sin embargo, no existe una entidad con carácter nacional y capacidad política y técnica encargada del diseño e implementación de la reforma sanitaria o modernización del sector salud
El concepto de “pluralismo estructurado” ofrece una buena alternativa de solución a los problemas que han surgido a partir de las reformas sanitarias, que influyen en los diversos segmentos institucionales. Este modelo, puede adaptarse a las diversas condiciones prevalecientes en un país determinado, al tiempo que mantiene la movilidad de todos los grupos a medida que estos convergen hacia una cobertura integral acompañada de protección y libertad de elección. Asimismo evita los extremos de los procedimientos autoritarios del gobierno y la ausencia anárquica de reglas del juego transparentes para evitar o compensar las fallas del mercado. (LONDOÑO & FRENK, 1998)
De hecho, un rasgo clave de este modelo es que identifica de manera explícita cada una de las cuatro funciones de la salud pública. De esta manera, fomenta la especialización de los actores del sistema de salud. Esta es la razón por la que el “pluralismo estructurado”, requiere una nueva configuración institucional del sistema de salud, la cual debería tomar especial importancia para la mejora en las reformas sanitarias.
La presente propuesta de reforma de salud para Cajamarca, tiene, no solo busca lograr buenos resultados a nivel de sistema de servicios de salud, sino también en entes importantes que influyen en la salud como son comunidad e instituciones, teniendo como referente teórico el modelo del “pluralismo estructurado” y las funciones básicas de salud como son: prestación de servicios, rectoría, financiamiento y generación de recursos.
La reforma en salud debe sustentarse imperativamente en los principios de equidad, solidaridad y universalidad:
1. Las políticas de salud son parte integrante de las políticas sociales y de un proyecto nacional de desarrollo humano, y deberán considerar como elementos fundamentales la integralidad, la descentralización, la participación social, la atención primaria de salud, la eficiencia, eficacia y calidad.
2. Establecer reglas de juego transparentes y justas para que exista interacción equilibrada, eficiente, equitativa entre todos los actores mediante incentivos adecuados.
3. Delegar funciones a organizaciones del sector salud y de la sociedad civil que no estén ligadas a intereses especiales.
a) Proponer direcciones estratégicas, proporcionando una seguridad integral, movilizando recursos, evitando duplicación de funciones y desperdicio de recursos o escasez crónica de recursos.
b) Integración vertical con segregación de los grupos sociales, la población estaría integrada de manera horizontal y la asignación de funciones sería explícita y especializada. En otras palabras el sistema de salud ya no estaría organizado por grupos sociales sino por funciones.
4. La salud es un derecho básico de la persona humana y constituye el requisito para ejercer el conjunto de todos los demás derechos. No debe ser considerada como una simple mercancía, ni estar sujeta al libre juego de la oferta y la demanda. La participación del gobierno regional y municipalidades es indispensable e indeclinable, y debe concretarse fundamentalmente en:
a) Redefinir la función rectora del ministerio de salud, el cual debe ceder progresivamente los servicios de salud a los gobiernos locales, y de ese modo tener en lo sucesivo a su cargo como competencias: establecer normas en las materias técnicas de salud, diseñar y estimular las políticas de salud y ser responsable de la prestación de los servicios de salud pública bien sea en forma directa, o mediante las direcciones seccionales y locales de salud, creando para ello un Consejo de Vigilancia Regional en materia administrativa y financiera, que garantice una competencia regulada entre el sector público y privado.
b) papel rector, desarrollando las tareas de normalizador, conductor y supervisor del bien común en el campo de la salud; asimismo, deberá asumir un papel de articulador y regulador permitiendo el equilibrio adecuado entre lo público y lo privado.
b) Formular políticas debidamente sustentadas, las cuales serán exitosas en la medida que sean concertadas con los actores sociales involucrados y, en este aspecto, sostenemos que la participación del personal de salud y de la población es imprescindible y de trascendental importancia.
c) Buscar el empoderamiento organizacional de todas las instituciones prestadoras de salud, para conseguir el fortalecimiento institucional mejorando así la capacidad operativa en sus diferentes niveles.
5. Gestión sanitaria en ámbitos geográficos poblacionales y una estrategia de atención integral, brindada en los planos institucional, no institucional y familiar, con participación ciudadana. La organización territorial de la atención permitirá además delimitar claramente la responsabilidad de la atención en sus distintos niveles de complejidad, para la población de un ámbito determinado.
a) Establecer servicios de salud de mayor complejidad uniendo comunidades o distritos cercanos, de tal manera que exista un hospital referencial por cada grupo de comunidades o distritos cercanos, dentro de un contexto de finanzas públicas para poder asegurar y redistribuir los recursos.
6. Organizar de los servicios de salud para mejorar la calidad de atención a través de convenios entre las instituciones prestadoras de salud con la finalidad de facilitar el acceso a servicios inexistentes en alguna de ellas.
7. Impulsar el desarrollo de la Seguridad Social en salud, con tendencia a su universalización progresiva, basada en los principios de solidaridad, igualdad, integralidad y unidad, teniendo como institución única para su financiamiento a ESSALUD con mecanismos de prestación directa a través de servicios propios que coexistan con un sistema de libre elección en el cual el asegurado pueda escoger al médico y/o centro asistencial de su preferencia.
a) ESSALUD, debe ser repotenciado, extendiendo progresivamente su cobertura. El incremento consecuente de sus recursos financieros, con base en cálculos matemáticos actuariales permitirá una atención de calidad, además de reducir la demanda sobre los recursos que el Ministerio de Salud destina a los más pobres.
b) La extensión significativa de la cobertura de ESSALUD generaría una sobredemanda, que podría ser asumida por las instituciones públicas y privadas mediante el establecimiento progresivo de un sistema regulado de libre elección y el diseño de seguros complementarios. Consecuentemente, las opciones de seguros alternativas a ESSALUD en sus antiguas y nuevas versiones las rechazamos por inconvenientes, pues reducirían la cobertura de la Seguridad Social y tenderían al desfinanciamiento de ella en aras del lucro por las nuevas entidades que se crearían.
c) Reconocer a la Seguridad Social no sólo como un derecho de los trabajadores dependientes sino como expresión de un derecho, ofreciendo la oportunidad de aseguramiento a los trabajadores independientes, y/o buscar formas de formalización para buscar el aseguramiento, ampliando de este modo la cobertura de asegurados de nuestra población.
8. Ofrecer planes “complementarios de salud” a cuyo disfrute se accedería mediante aportes extras diferentes a la contribución obligatoria, lo que permitiría mejores condiciones hospitalarias, de tecnología y/o oportunidad de atención al cliente.
9. Los planes de servicio de aseguramiento público (SIS) deberían incluir medicinas, insumos y cirugía básica, organizados a partir de la necesidades de salud y las prioridades regionales y locales, bajo el marco de la descentralización, incorporando actividades preventivas, promocionales, recuperativas y de rehabilitación.
d) Buscar autonomía en la administración de lo recaudado por los reembolsos del SIS percibidos por sus atenciones prestadas, para que los diferentes establecimientos puedan administrarlos según sus requerimientos y en forma oportuna.
e) Establecer una relación entre gobierno regional y municipalidades con la Oficina Descentralizada del Seguro Integral de Salud de Cajamarca con la finalidad de aumentar su presupuesto, teniendo como consecuencia la mejora en las condiciones de tecnología, suministro de insumos y medicamentos dentro de un proceso de ajuste incremental.
10. ESSALUD, SIS y EPS deberían compartir una base de datos de sus afiliados y/o beneficiarios para evitar que ocurra el “traslape”, ya que existe una elevada proporción de beneficiarios de la seguridad social y EPS que utiliza los servicios que ofrece el sector privado o el ministerio de salud.
11. Mejorar la gestión de la calidad a través de un monitoreo continuo en los diversas instituciones que prestan servicios de salud.
a) Mejorar funciones para la gestión de calidad, tales como, la certificación de competencia de los proveedores y monitoreo de los procesos y resultados de la atención incluyendo aspectos técnicos.
b) Las políticas deben encargarse también de los aspectos de equidad eficiencia y calidad incluyendo la satisfacción del cliente.
12. Establecer forma de participación social: de consulta, iniciativa cuidada, fiscalización, concertación y gestión.
a) Participación de la ciudadanía en la toma de decisiones en los planos regional y comunitario, en la promoción de salud, la prestación de servicios médico preventivos y curativos.
b) Incluir la participación de la comunidad en la elaboración de políticas públicas, de planes estratégicos integrales, presupuestos (rendición de cuentas), exigibilidad de derechos, remoción de barreras, construcción de capacidades, y la ampliación de oportunidades para una participación inclusiva plural e intercultural; con la finalidad de plantear acciones o decisiones factibles de llevarse a cabo orientadas a mejorar la salud de la comunidad.
c) Favorecer y priorizar la participación comunitaria tipo administración compartida (CLAS) en los servicios de salud de la región a través de comités de vigilancia, organizaciones comunitarias en zonas rurales.
d) Ratificar la necesidad de la participación con cogestión adecuando el modelo CLAS al nuevo esquema descentralizado a nivel regional y local organizándolos a nivel de microrred, orientándolos a aspectos sustantivos del gobierno de salud local y los servicios, asegurando la elección democrática de los representantes populares y con participación de representantes municipales.
13. Las municipales deben buscar formas correctas o instrumentos de evaluación para clasificar socio económicamente a la población (pobre o no pobre) para poder otorgar los subsidios correspondientes.
14. Se deberá ratificar el rol asignado a los municipios en salud, como la implementación de municipios saludables, barrios saludables, escuelas saludables, entre otros. En cualquiera de los casos la sociedad civil considera clave a los municipios para la gestión de hábitos saludables.
Así la presente propuesta, se aleja de la actual interacción vertical con segregación de los grupos sociales, la población estaría integrada de manera horizontal y la asignación de funciones, sería explícita y especializada, en otras palabras el sistema de salud, ya no estaría organizado por grupos sociales sino por funciones; donde la rectoría se convierte en la misión principal del Ministerio de Salud.
Autores:
Castillo Carrera, Merlin Jessica
Delgado Céspedes, Sonia Marisol
Guevara Aliaga, Zenia
Hallasi Calsin, Luz Marleny
Ramos Paez, Percy Oswaldo
Zelada Escobedo, Verónica
Zelada Escobedo, Gabriel
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
JARAMILLO Iván, MOLINA Cleofe & SALAS Álvaro. Las reformas Sociales en Acción. Serie de políticas Sociales 15. Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Santiago de Chile, 1996.
LIP César, et al. Situación del Profesional Médico Cirujano a Ocho Años de Iniciada la Reforma de la Salud y la Seguridad Social* Anales de la Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos ISSN 1025 – 5583 Vol. 61, Nº 2 – 2000 Págs. 99 - 124
LONDOÑO & FRENK. Pluralismo Estructurado: Hacia un modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina. Banco Interamericano de Desarrollo Oficina del Economista jefe. Documento de trabajo 353. 1997.
Ministerio de Salud. Salud II. Segunda etapa del proceso de reforma del sector salud. Documento de trabajo. Lima, 20 de mayo de 1998.
Ministerio de Salud, Cajamarca Dirección Regional De Salud Cajamarca Atención Primaria y Saneamiento Básico Vigencia de la Atención Primaria en el Proceso de Modernización del Sector Salud. APRISABAC 1993 - 2000.
Segunda Conferencia Nacional de Salud. Por una nueva agenda nacional y sanitaria. Comisión de Programas. Capítulo I.
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